ใช้สิทธิประกันสังคมต่างโรงพยาบาลได้ไหม เข้าโรงพยาบาลเอกชนได้หรือเปล่า

ประกันสังคม "ม.33-ม.39-ม.40" ต้องรู้ ใช้สิทธิประกันสังคมต่างโรงพยาบาลได้ไหม เข้าโรงพยาบาลเอกชนได้หรือเปล่า

ผู้ประกันตนมาตรา 33 มาตรา 39 และมาตรา 40 ควรรู้ ในกรณีที่เราเกิดเจ็บป่วยขึ้นมาจะต้องไปรักษาที่โรงพยาบาลตามสิทธิ แต่ถ้าเกิดเหตุฉุกเฉินขึ้นมาจะเราสามารถไปโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดก่อนได้ไหม แม้ว่าโรงพยาบาลตามสิทธิประกันสังคมก็ตาม Sanook Money มีข้อมูลดีๆ มาฝากกัน

การใช้สิทธิประกันสังคมมีทั้งที่อนุญาตให้เราใช้สิทธิรักษาในโรงพยาบาลอื่นได้ และไม่สามารถใช้สิทธิได้กับโรงพยาบาลอื่น

ผู้ประกันตนมาตรา 33 และมาตรา 39 (สิทธิประกันสังคมที่ใช้กับโรงพยาบาลอื่นได้)

1. เจ็บป่วยฉุกเฉิน

ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาตัวที่โรงพยาบาลอื่นได้แบบไม่จำกัดจำนวนครั้ง ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ เพราะสำนักงานประกันสังคม เป็นผู้จ่ายค่ารักษาที่เกิดขึ้นภายในไม่เกิน 72 ชั่วโมง (นับรวมวันหยุดราชการ) ตามสิทธิ UCEP (Universal Coverage for Emergency Patients) ซึ่งกรณีที่เข้าข่ายการเจ็บป่วยฉุกเฉินจะมี 6 อาการ

• หมดสติ ไม่รู้สึกตัว ไม่หายใจ
• หายใจเร็ว หอบเหนื่อยรุนแรง
• ซึมลง เหงื่อแตก ตัวเย็น หรือมีอาการชักร่วม
• เจ็บหน้าอกเฉียบพลัน รุนแรง
• แขน-ขาอ่อนแรงครึ่งซีก พูดไม่ชัดแบบปัจจุบันทันด่วน หรือชักต่อเนื่องไม่หยุด
• มีอาการอื่นร่วมที่มีผลต่อการหายใจ ระบบไหลเวียนโลหิตและระบบสมองที่อาจเป็นอันตรายต่อชีวิต

ถ้าไม่เข้าเกณฑ์เจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต ให้รีบประสานโรงพยาบาลตามสิทธิ แต่หากต้องการรักษาต่อที่โรงพยาบาลเดิม ผู้ป่วยจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเอง

ค่ารักษาพยาบาลที่ผู้ประกันตนสามารถเบิกได้หากเกิดกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน

โรงพยาบาลของรัฐ

• ผู้ป่วยนอก : เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็น
• ผู้ป่วยใน : เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็น ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง ยกเว้นค่าห้องและค่าอาหาร เบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท

โรงพยาบาลเอกชน

• ผู้ป่วยนอก : เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,000 บาท
• ผู้ป่วยใน 
  
  • ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินวันละ 2,000 บาท
  • ค่าห้องและค่าอาหาร เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินวันละ 700 บาท
  • ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่รักษาในห้อง ICU เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
  • ผ่าตัดใหญ่ ไม่เกิน 1 ชั่วโมง เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินครั้งละ 8,000 บาท
  • ผ่าตัดใหญ่เกิน 1 ชั่วโมง แต่ไม่เกิน 2 ชั่วโมง เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินครั้งละ 12,000 บาท
  • ผ่าตัดใหญ่เกิน 2 ชั่วโมง เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินครั้งละ 16,000 บาท
  • ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์ เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินครั้งละ 4,000 บาทต่อราย
  • ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและ/หรือเอกซเรย์ เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย
  • ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG, ECG) เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 300 บาทต่อราย
  • ตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
  • ตรวจคลื่นสมอง (EEG) เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 350 บาทต่อราย
  • ตรวจ Ultrasound เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย
  • ค่าสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์ เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 15,000 บาทต่อราย
  • ค่าส่องกล้อง ยกเว้น Proctoscopy เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
  • ค่าตรวจ Intravenous Pyelography, IVP เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
  • CT-SCAN เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 4,000 บาท หรือ MRI เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 8,000 บาทต่อราย

ถ้ารักษาพยาบาลจนครบ 72 ชั่วโมงแล้ว แต่ผู้ประกันตนจำเป็นต้องรับการรักษาต่อ ทางโรงพยาบาลจะส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิให้เป็นผู้รักษาพยาบาล และดูแลค่าใช้จ่ายต่อไป

2. คลอดบุตร

ไม่จำเป็นต้องเป็นโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ สามารถรักษาตัวที่โรงพยาบาลไหนก็ได้ แต่ต้องจ่ายเงินสมทบประกันสังคมมาแล้วไม่ต่ำกว่า 5 เดือน ภายใน 15 เดือน ก่อนเดือนคลอดบุตร

ผู้ประกันตนจะได้รับเงินประกันสังคมคลอดบุตรแบบเหมาจ่ายจำนวน 13,000 บาท ต่อการคลอดบุตร 1 ครั้ง และใช้สิทธิได้ 2 คน อีกทั้งคุณแม่ยังมีสิทธิได้รับเงินสงเคราะห์จากการหยุดงานเพื่อคลอดบุตร เหมาจ่ายในอัตรา 50% ของเงินเดือน (ฐานเงินเดือนไม่เกิน 15,000 บาท)

3. ทำฟัน

สามารถเข้ารักษาที่คลินิกทันตกรรม หรือโรงพยาบาลที่ทำความตกลงร่วมกับสำนักงานประกันสังคม ถึงจะใช้บริการได้โดยไม่ต้องสำรองจ่าย โดยวงเงินค่าทำฟันจำนวน 900 บาทต่อปี

4. ผ่าตัด หรือหัตถการเร่งด่วน 5 โรค

ปี 2566 สำนักงานประกันสังคม เพิ่มสิทธิประโยชน์ให้ผู้ประกันตนที่ต้องเข้ารับการผ่าตัด หรือทำหัตถการเร่งด่วนใน 5 โรคร้าย สามารถรับการรักษาในโรงพยาบาลนอกสิทธิประกันสังคมที่เข้าร่วมโครงการได้ เพื่อเข้าถึงบริการทางการแพทย์ได้รวดเร็วขึ้น ลดระยะเวลาการรอคอย ลดภาวะแทรกซ้อน ไม่ให้อาการของโรคมีความรุนแรงขึ้น โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย

1. ผ่าตัดมะเร็งเต้านม (ต้องได้รับการผ่าตัดภายใน 15 วัน นับตั้งแต่แพทย์ประเมินว่ามีความจำเป็นต้องผ่าตัด)
2. ผ่าตัดก้อนเนื้อที่มดลูกและ/หรือรังไข่ (ต้องได้รับการผ่าตัดภายใน 15 วัน นับตั้งแต่แพทย์ประเมินว่ามีความจำเป็นต้องผ่าตัด)
3. ผ่าตัดนิ่วในไตและถุงน้ำดี (ต้องได้รับการผ่าตัดภายใน 15 วัน นับตั้งแต่แพทย์ประเมินว่ามีความจำเป็นต้องผ่าตัด)
4. หัตถการโรคหลอดเลือดสมอง (ต้องทำหัตถการภายใน 6 ชั่วโมง และ 60 นาที เมื่อมาถึงสถานพยาบาล ตามลำดับ)
5. หัตถการโรคหัวใจและหลอดเลือด (ต้องทำหัตถการภายใน 6 ชั่วโมง และ 60 นาที เมื่อมาถึงสถานพยาบาล ตามลำดับ)

5. รักษาโรคมะเร็ง

ปี 2568 ผู้ประกันตนสามารถใช้สิทธิรักษามะเร็งในโรงพยาบาลรัฐหรือเอกชนที่เข้าร่วมโครงการ SSO Cancer Care ได้แล้ว โดยไม่จำเป็นต้องรักษาเฉพาะที่โรงพยาบาลตามสิทธิ

ผู้ป่วยจะต้องเข้ารักษาที่โรงพยาบาลตามสิทธิก่อน เมื่อแพทย์วินิจฉัยว่าเป็นมะเร็ง สามารถปรึกษาแพทย์ได้ว่าต้องการรักษา ณ สถานพยาบาลแห่งเดิม หรือต้องการส่งตัวไปยังโรงพยาบาลอื่นที่เข้าร่วมโครงการ

สิทธิประกันสังคมที่ใช้กับโรงพยาบาลอื่นไม่ได้

หากนอกเหนือจาก เจ็บป่วยฉุกเฉิน, คลอดบุตร, ทำฟัน, ผ่าตัด-หัตถการเร่งด่วน 5 โรค และรักษาโรคมะเร็ง ผู้ประกันตนจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิเท่านั้น ถึงจะได้รับการยกเว้นค่ารักษาพยาบาลตามสิทธิประโยชน์ประกันสังคม

ยกเว้นกรณีที่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิได้ทำการส่งตัวผู้ประกันตนไปรับการรักษาต่อ ณ สถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า ซึ่งถ้าเป็นกรณีนี้ผู้ประกันตนจะยังได้รับการยกเว้นค่ารักษาพยาบาลตามอัตราที่กำหนด

ผู้ประกันตนมาตรา 40 ใช้สิทธรักษาพยาบาลได้หรือเปล่า

ไม่สามารถใช้สิทธิรักษาพยาบาลตามสิทธิประกันสังคมได้ เพราะสิทธิของประกันสังคม มาตรา 40 ไม่ได้ครอบคลุมเรื่องการรักษาพยาบาล ฉะนั้น ต้องใช้สิทธิจากบัตรทองในการรักษาพยาบาลแทน