ประกันสังคมมาตรา 33 กลุ่มลูกจ้าง-พนักงานเอกชน กับสิทธิประโยชน์คุ้มครองเพียบ

ผู้ประกันตนประกันสังคม มาตรา 33 ต้องรู้! เชื่อว่าทุกคนที่ทำงานทั้งในระบบและนอกระบบ อาจเกิดความสับสนเกี่ยวกับผู้ประกันสังคมมาตราไหน ของสำนักงานประกันสังคมบ้าง และจะต้องได้รับสิทธิประโยชน์อะไรบ้าง Sanook Money จะขอไล่ดูรายละเอียดเพื่อให้เกิดความเข้าใจแบบง่ายๆ โดยเนื้อหานี้จะเริ่มที่ผู้ประกันตนประกันสังคมมาตรา 33

ประกันสังคมมาตรา 33 คืออะไร ?

ลูกจ้างผู้ทำงานให้กับนายจ้างที่อยู่ในสถานประกอบการ หรือพนักงานเอกชนที่มีรายได้ ตั้งแต่ 1 คนขึ้นไป และจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคม มีอายุไม่ต่ำกว่า 15 ปีบริบูรณ์ และไม่เกิน 60 ปีบริบูรณ์ในวันเข้าทำงาน ได้รับความคุ้มครอง ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย คลอดบุตร ทุพพลภาพ ตาย สงเคราะห์บุตร ชราภาพ ว่างงาน 

ประกันสังคมมาตรา 33 จะได้รับความคุ้มครอง สิทธิประโยชน์ 7 กรณี ดังนี้

1. กรณีผู้ประกันตน ประกันสังคมมาตรา 33 เกิดเจ็บป่วย 

    1.1. กรณีเจ็บป่วยปกติ

• เมื่อเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิ หรือเครือข่ายของสถานพยาบาลนั้น ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ
• หากหมดสิทธิได้รับค่าจ้างจากนายจ้างในวันลาป่วยตามกฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองแรงงานแล้ว จะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ 50% ของคึ่าจ้างจริง สูงสุดแต่ไม่เกิน 15,000 บาท ไม่เกิน 90 วันต่อครั้ง และไม่เกิน 180 วันต่อปี

*เว้นแต่ ป่วยด้วยโรคเรื้อรังจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ ไม่เกิน 365 วัน (กรณีป่วยด้วยโรคเรื้อรัง เมื่อเสียชีวิตจะได้รับค่าทำศพ และเงินสงเคราะห์กรณีตายเช่นเดียวกับกรณีตาย)

    1.2. กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน

• ถ้าเข้ารับรักษากับสถานพยาบาลที่ไม่ใช่สถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิหรือเครือข่าย จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์อย่างไร? กรณีผู้ประกันตนได้สำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน สามารถเบิกคืนจากสำนักงานประกันสังคมในอัตราที่กำหนด ดังนี้

          เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ

          - ไม่ว่าจะประสบอันตราหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน ขอรับค่าบริการทางการแพทย์ได้โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง ตามรายละเอียดดังนี้

• ผู้ป่วยนอก เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
• ผู้ป่วยใน เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง

*ยกเว้น ค่าห้องและค่าอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท

          เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลเอกชน

          - ทั้งประสบอันตราย หรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน สามารถเบิกได้ดังนี้

• ผู้ป่วยนอก

          - เบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท
          - เบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงเกิน 1,000 บาทได้ ถ้ามีการตรวจรักษาตามรายการในประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ดังนี้
               - การให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด
               - การฉีดสารต่อต้านพิษจากเชื้อบาดทะยัก
               - การฉีดวัคซีนหรือเซรุ่มป้องกันโรคพิษสุนักบ้า (เฉพาะเข็มแรก)
               - การตรวจอัลตร้าซาวด์กรณีที่มีภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันในช่องท้อง
               - การตรวจด้วย CT-SCAN หรือ MRI จ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนด
               - การขูดมดลูกกรณีตกเลือดหลังคลอด หรือตกเลือดจากการแท้งบุตร
               - ค่าฟื้นคืนชีพ และกรณีที่มีการสังเกตอาการในห้องสังเกตอาการตั้งแต่ 3 ชั่วโมงขึ้นไป

• ผู้ป่วยใน

          - ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 2,000 บาท
          - ค่าห้องและค่าอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท
          - ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
          - กรณีที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่เบิกได้ไม่เกินครั้งละ 8,000-16,000 บาท ตามระยะเวลาการผ่าตัด
          - ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายา และอุปกรณ์เบิกได้ไม่เกิน 4,000 บาท
          - ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และหรือเอกซเรย์ เบิกได้ไม่เกินรายละ 1,000 บาท
          - กรณีมีความจำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยพิเศษ ได้แก่ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ, การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง, การตรวจคลื่นสมอง และการตรวจอัลตร้าซาวด์ตามประกาศ
          - การสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์, การส่องกล้อง, การตรวจด้วยการฉีดสี, การตรวจด้วย CT-SCAN หรือ MRI ตามประกาศ

   1.3. กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต

          - กรณีผู้ประกันตนประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต สามารถเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลเอกชนที่ใกล้เคียงได้ทุกแห่ง โดยไม่ต้องสำรองค่าใช้จ่าย สำนักงานประกันสังคมจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นในการรักษาผู้ประกันตนจนพ้นภาวะวิกฤตให้แก่สถานพยาบาลที่รักษาภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง โดยนับรวมวันหยุดราชการ และกรณีที่ผู้ประกันตนได้รับบริการทางการแพทย์จนพ้นภาวะวิกฤตแล้ว จะส่งตัวไปเข้ารับการรักษาต่อ ณ สถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิ
          - ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์การบำบัดโรคกรณีสูญเสียสมรรถภาพของอวัยวะบางส่วนได้ตามความจำเป็นตามหลักเกณฑ์ และอัตราที่ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฯ กำหนด

   1.4. กรณีทันตกรรม จะได้รับสิทธิอะไรบ้าง?

• กรณีถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัดฟันคุด ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็นในอัตราไม่เกิน 900 บาทต่อปี *ในกรณีที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลที่ทำความตกลงกับสำนักงานให้ผู้ประกันตนจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้กับสถานพยาบาล เฉพาะส่วนเกินจากสิทธิที่ได้รับ
• กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน ได้รับค่าบริการทางการแพทย์ และค่าฟันเทียมเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นในอัตราไม่เกิน 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียม ตามหลักเกณฑ์ ดังนี้
  1) 1-5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นไม่เกิน 1,300 บาท
  2) มากกว่า 5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นไม่เกิน 1,500 บาท
• กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปาก ได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียม ตามหลักเกณฑ์ดังนี้
  1) ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่าง เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 2,400 บาท
  2) ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่าง เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 4,400 บาท

2. กรณีผู้ประกันตน ประกันสังคมมาตรา 33 คลอดบุตร

     ได้สิทธิได้รับค่าคลอดบุตรโดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง ดังนี้

1. ผู้ประกันตนหญิง สามารถคลอดบุตรที่สถานพยาบาลใดก็ได้ จะได้รับเงินค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย จำนวน 13,000 บาท และเงินสงเคราะห์ก่ีหยุดงาน เพื่อการคลอดบุตรในอัตรา 50% ของค่าจ้างเฉลี่ยเป็นเวลา 90 วัน (เงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตร เบิกได้ไม่เกิน 2 ครั้ง)
2. ผู้ประกันตนชาย ที่มีภริยาจดทะเบียนสมรส หรือหญิงซึ่งอยู่กินกันฉันสามีภริยา แต่ไม่ได้จดทะเบียนสมรส จะได้รับเฉพาะเงินค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย จำนวน 13,000 บาท
3. ค่าตรวจและรับฝากครรภ์ ตามหลักเกณฑ์ที่สำนักงานประกันสังคมประกาศกำหนด

3. กรณีผู้ประกันตน ประกันสังคมมาตรา 33 ทุพพลภาพ

   3.1. เงินทดแทนการขาดรายได้

• กรณีทุพพลภาพระดับความสูญเสียไม่รุนแรง ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ ดังนี้
  - ไม่อาจทำงานตามปกติ และงานอื่นได้ให้มีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตรา 30% ของค่าจ้างรายวันตามมาตรา 57 ไม่เกิน 180 เดือน
  - ไม่อาจทำงานตามปกติและรายได้ลดลงจากเดิม ให้มีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในส่วนที่ลดลง แต่ไม่เกินอัตรา 30% ของค่าจ้างรายวันตามมาตรา 57 ไม่เกิน 180 เดือน
• กรณีทุพพลภาพระดับความสูญเสียรุนแรง
  - ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตรา 50% ของค่าจ้างรายวัน ตามมาตรา 57 ตลอดชีวิต

   3.2. ค่าบริการทางการแพทย์

• กรณีเจ็บป่วยปกติ
    สถานพยาบาลของรัฐ
     - กรณีผู้ป่วยนอก ได้รับค่าบริการทางการแพทย์ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
     - กรณีผู้ป่วยใน เข้ารับบริการทางการแพทย์ โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย เนื่องจากสถานพยาบาลจะเป็นผู้เบิกจากสำนักงานประกันสังคมโดยตรง
   

            สถานพยาบาลเอกชน
            - กรณีผู้ป่วยนอก ได้รับค่าบริการทางการแพทย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท
            - กรณีผู่ป่วยใน ได้รับค่าบริการทางการแพทย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท

• กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต : ผู้ทุพพลภาพที่ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤตสามารถเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลเอกชนที่ใกล้เคียงได้ทุกแห่ง โดยไม่ต้องสำรองค่าใช้จ่าย สำนักงานประกันสังคมจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นในการรักษาผู้ทุพพลภาพจนพ้นวิกฤตให้แก่สถานพยาบาลที่รักษาภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง และกรณีที่ผู้ทุพพลภาพได้รับบริการทางการแพทย์จนพ้นภาวะวิกฤตแล้วจะส่งตัวไปเข้ารับการรักษาต่อ ณ สถานพยาบาลของรัฐ
  - มีสิทธิได้รับค่าอุปกรณ์หรืออวัยวะเทียมได้ตามความจำเป็นตามหลักเกณฑ์ ประเภท และอัตราที่กระทรวงการคลังกำหนด
  - มีสิทธิได้รับค่ารถพยาบาล หรือค่าพาหนะรับส่งผู้ทุพพลภาพ กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ เหมาจ่ายไม่เกินเดือนละ 500 บาท
  - มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายในกระบวนการฟื้นฟูสมรรถภาพของผู้ทุพพลภาพทางร่างกาย จิตใจและอาชีพ ตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง กำหนดหลักเกณฑ์อัตราค่าฟื้นฟูของผู้ทุพพลภาพ
  - ผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพเสียชีวิต จะได้รับค่าทำศพ และเงินสงเคราะห์ กรณีตายเช่นเดียวกับกรณีตาย

4. กรณีผู้ประกันตน ประกันสังคมมาตรา 33 เสียชีวิต/ตาย

ได้รับค่าทำศพ 40,000 บาท และได้รับเงินสงเคราะห์ กรณีตาย ดังนี้

• จ่ายสมทบตั้งแต่ 36 เดือนขึ้นไป แต่ไม่ถึง 120 เดือน จะได้รับเงินสงเคราะห์ในอัตรา 50% ของค่าจ้างเฉลี่ย 4 เดือน
• จ่ายสมทบตั้งแต่ 120 เดือนขึ้นไป จะได้รับเงินสงเคราะห์ในอัตรา 50% ของค่าจ้างเฉลี่ย 12 เดือน

5. กรณีสงเคราะห์บุตร

ได้รับเงินสงเคราะห์บุตรเหมาจ่าย เดือนละ 600 บาท ต่อบุตรหนึ่งคน สำหรับบุตรชอบด้วยกฎหมาย ซึ่งมีอายุไม่เกิน 6 ปีบริบูรณ์ คราวละไม่เกิน 3 คน

6. กรณีผู้ประกันตน ประกันสังคมมาตรา 33 ชราภาพ

เงินบำนาญชราภาพ

1. กรณีจ่ายเงินสมทบครบ 180 เดือน (15 ปี) ได้รับเงินบำนาญชราภาพในอัตรา 20% ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้ายที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบ ก่อนความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง
2. กรณีจ่ายเงินสมทบมากกว่า 180 เดือน (15 ปีขึ้นไป) ให้ปรับเพิ่มอัตราเงินบำนาญชราภาพตามข้อ 1 ขึ้นอีก 1.5% ต่อระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบครบทุก 12 เดือน

"สูตรคำนวณเงินบำนาญชราภาพ = ค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย คูณด้วย 20% (+จำนวน % ที่เพิ่มให้อีกปีละ 1.5%)"

เงินบำเหน็จชราภาพ

1. กรณีจ่ายเงินสมทบต่ำกว่า 12 เดือน จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบเฉพาะส่วนของผู้ประกันตน เพื่อการจ่ายประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพ
2. กรณีจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไป จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนและนายจ้างจ่ายสมทบ เพื่อการจ่ายประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพ พร้อมผลประโยชน์ตอบแทนตามที่สำนักงานประกันสังคมประกาศกำหนด
3. กรณีผู้รับเงินบำนาญชราภาพถึงแก่ความตาย ภายใน 60 เดือน นับแต่เดือนที่มีสิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพ จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพจำนวน 10 เท่าของเงินบำนาญชราภาพรายเดือนที่ได้รับคราวสุดท้ายก่อนถึงแก่ความตาย

 

"สูตรคำนวณเงินบำเหน็จชราภาพ"
กรณีจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 1-11 เดือน = เงินสมทบของผู้ประกันตนฝ่ายเดียว
กรณีจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 12-179 เดือน = เงินสมทบของผู้ประกันตน + เงินสมทบของนายจ้าง + ผลประโยชน์ตอบแทน

เงินบำนาญชราภาพ : จ่ายเป็นรายเดือนตลอดชีวิต
เงินบำเหน็จชราภาพ : จ่ายเป็นเงินก้อนครั้งเดียว

• อัปเดตประกันสังคม "ม.33-ม.39" เช็กเงื่อนไข บำเหน็จชราภาพ-บำนาญชราภาพ
• ประกันสังคม ลาออกจากงานยังมีสิทธิได้เงินชราภาพหรือเปล่า

7. กรณีผู้ประกันตน ประกันสังคมมาตรา 33 ว่างงาน

   7.1. กรณีถูกเลิกจ้าง

• ได้รับเงินทดแทนในระหว่างการว่างงานอัตรา 50% ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 180 วัน

   7.2. กรณีลาออกหรือสิ้นสุดสัญญาจ้างที่มีกำหนดระยะเวลาการจ้างไว้แน่นอน

• ได้รับเงินทดแทนในระหว่างการว่างงานอัตรา 30% ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 90 วัน

   7.3. กรณีว่างงานเนื่องจากเหตุสุดวิสัย

• ได้รับเงินทดแทนในระหว่างการว่างงานอัตรา 50% ของค่าจ้างครั้งละไม่เกิน 180 วัน

"เหตุสุดวิสัย" หมายความว่า อัคคีภัย วาตภัย หรือธรณีพิบัติ ตลอดจนภัยอื่นๆ อันเกิดจากธรรมชาติ ซึ่งมีผลกระทบต่อสาธารณสุข และถึงขนาดผู้ประกันตนไม่สามารถทำงานได้ หรือนายจ้างไม่สามารถประกอบกิจการได้ตามปกติ

***หากใน 1 ปีปฏิทิน มีการยื่นขอรับเงินทดแทนในระหว่างการว่างงาน ทั้งกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 ให้นับระยะเวลาการรับเงินทดแทนในระหว่างการว่างงานรวมกันไม่เกิน 180 วัน***

***หากใน 1 ปีปฏิทิน มีการยื่นขอรับเงินทดแทนในระหว่างการว่างงานตามกรณีที่ 2 เกิน 1 ครั้ง ให้นับระยะเวลาการรับเงินทดแทนในระหว่างการว่างงานรวมกันทุกครั้งไม่เกิน 90 วัน ***

หมายเหตุ: กรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 ผู้ประกันตนต้องขึ้นทะเบียนผู้ว่างงานและรายงานตัว ทางระบบอินเตอร์เน็ต (เว็บไซต์ www.empui.doe.go.th) ภายใน 30 วัน นับแต่วันที่ถูกเลิกจ้าง หรือลาออก หรือสิ้นสุดสัญญาจ้างฯ เพื่อมิให้เสียสิทธิในการรับเงินทดแทน

การขอรับประโยชน์ทดแทน

ผู้ประกันตนสามารถยื่นแบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนได้ที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานคร พื้นที่/จังหวัด/สาขาทั่วประเทศ

ช่องทางการรับเงินประโยชน์ทดแทน

• รับเงินด้วยตนเอง หรือมอบอำนาจรับเงินแทน

• รับเงินทางธนาณัติ

• รับเงินผ่านธนาคาร 11 แห่ง ได้แก่

          - ธ.กสิกรไทย
          - ธ.กรุงศรีอยุธยา
          - ธ.กรุงเทพ
          - ธ.ไทยพาณิชย์
          - ธ.อิสลามแห่งประเทศไทย
          - ธ.กรุงไทย
          - ธ.ทหารไทยธนชาต
          - ธ.ซีไอเอ็มบีไทย
          - ธ.ออมสิน
          - ธ.ก.ส.

• เช็คสิทธิประกันสังคม ม.33 ม.39 ม.40 ด้วยบัตรประชาชนผ่านเว็บไซต์ได้ง่ายๆ
• วิธีเช็กเงินประกันสังคม-คำนวณยอดเงินชราภาพ รู้ทันทีว่าได้กี่บาท