ประกันสังคมมาตรา 33 กลุ่มลูกจ้าง-พนักงานเอกชน กับสิทธิประโยชน์คุ้มครองเพียบ
![ประกันสังคมมาตรา 33 กลุ่มลูกจ้าง-พนักงานเอกชน กับสิทธิประโยชน์คุ้มครองเพียบ](http://s.isanook.com/mn/0/ud/144/723543/insurence.jpg?ip/crop/w728h431/q80/jpg)
ผู้ประกันตนประกันสังคม มาตรา 33 ต้องรู้! เชื่อว่าทุกคนที่ทำงานทั้งในระบบและนอกระบบ อาจเกิดความสับสนเกี่ยวกับผู้ประกันสังคมมาตราไหน ของสำนักงานประกันสังคมบ้าง และจะต้องได้รับสิทธิประโยชน์อะไรบ้าง Sanook Money จะขอไล่ดูรายละเอียดเพื่อให้เกิดความเข้าใจแบบง่ายๆ โดยเนื้อหานี้จะเริ่มที่ผู้ประกันตนประกันสังคมมาตรา 33
ประกันสังคมมาตรา 33 คืออะไร ?
ลูกจ้างผู้ทำงานให้กับนายจ้างที่อยู่ในสถานประกอบการ หรือพนักงานเอกชนที่มีรายได้ ตั้งแต่ 1 คนขึ้นไป และจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคม มีอายุไม่ต่ำกว่า 15 ปีบริบูรณ์ และไม่เกิน 60 ปีบริบูรณ์ในวันเข้าทำงาน ได้รับความคุ้มครอง ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย คลอดบุตร ทุพพลภาพ ตาย สงเคราะห์บุตร ชราภาพ ว่างงาน
ประกันสังคมมาตรา 33 จะได้รับความคุ้มครอง สิทธิประโยชน์ 7 กรณี ดังนี้
1. กรณีผู้ประกันตน ประกันสังคมมาตรา 33 เกิดเจ็บป่วย
1.1. กรณีเจ็บป่วยปกติ
- เมื่อเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิ หรือเครือข่ายของสถานพยาบาลนั้น ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ
- หากหมดสิทธิได้รับค่าจ้างจากนายจ้างในวันลาป่วยตามกฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองแรงงานแล้ว จะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ 50% ของคึ่าจ้างจริง สูงสุดแต่ไม่เกิน 15,000 บาท ไม่เกิน 90 วันต่อครั้ง และไม่เกิน 180 วันต่อปี
*เว้นแต่ ป่วยด้วยโรคเรื้อรังจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ ไม่เกิน 365 วัน (กรณีป่วยด้วยโรคเรื้อรัง เมื่อเสียชีวิตจะได้รับค่าทำศพ และเงินสงเคราะห์กรณีตายเช่นเดียวกับกรณีตาย)
1.2. กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน
- ถ้าเข้ารับรักษากับสถานพยาบาลที่ไม่ใช่สถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิหรือเครือข่าย จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์อย่างไร? กรณีผู้ประกันตนได้สำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน สามารถเบิกคืนจากสำนักงานประกันสังคมในอัตราที่กำหนด ดังนี้
เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ
- ไม่ว่าจะประสบอันตราหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน ขอรับค่าบริการทางการแพทย์ได้โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง ตามรายละเอียดดังนี้
- ผู้ป่วยนอก เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
- ผู้ป่วยใน เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง
*ยกเว้น ค่าห้องและค่าอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท
เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลเอกชน
- ทั้งประสบอันตราย หรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน สามารถเบิกได้ดังนี้
- ผู้ป่วยนอก
- เบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท
- เบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงเกิน 1,000 บาทได้ ถ้ามีการตรวจรักษาตามรายการในประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ดังนี้
- การให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด
- การฉีดสารต่อต้านพิษจากเชื้อบาดทะยัก
- การฉีดวัคซีนหรือเซรุ่มป้องกันโรคพิษสุนักบ้า (เฉพาะเข็มแรก)
- การตรวจอัลตร้าซาวด์กรณีที่มีภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันในช่องท้อง
- การตรวจด้วย CT-SCAN หรือ MRI จ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนด
- การขูดมดลูกกรณีตกเลือดหลังคลอด หรือตกเลือดจากการแท้งบุตร
- ค่าฟื้นคืนชีพ และกรณีที่มีการสังเกตอาการในห้องสังเกตอาการตั้งแต่ 3 ชั่วโมงขึ้นไป
- ผู้ป่วยใน
- ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 2,000 บาท
- ค่าห้องและค่าอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท
- ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
- กรณีที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่เบิกได้ไม่เกินครั้งละ 8,000-16,000 บาท ตามระยะเวลาการผ่าตัด
- ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายา และอุปกรณ์เบิกได้ไม่เกิน 4,000 บาท
- ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และหรือเอกซเรย์ เบิกได้ไม่เกินรายละ 1,000 บาท
- กรณีมีความจำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยพิเศษ ได้แก่ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ, การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง, การตรวจคลื่นสมอง และการตรวจอัลตร้าซาวด์ตามประกาศ
- การสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์, การส่องกล้อง, การตรวจด้วยการฉีดสี, การตรวจด้วย CT-SCAN หรือ MRI ตามประกาศ
1.3. กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต
- กรณีผู้ประกันตนประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต สามารถเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลเอกชนที่ใกล้เคียงได้ทุกแห่ง โดยไม่ต้องสำรองค่าใช้จ่าย สำนักงานประกันสังคมจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นในการรักษาผู้ประกันตนจนพ้นภาวะวิกฤตให้แก่สถานพยาบาลที่รักษาภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง โดยนับรวมวันหยุดราชการ และกรณีที่ผู้ประกันตนได้รับบริการทางการแพทย์จนพ้นภาวะวิกฤตแล้ว จะส่งตัวไปเข้ารับการรักษาต่อ ณ สถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิ
- ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์การบำบัดโรคกรณีสูญเสียสมรรถภาพของอวัยวะบางส่วนได้ตามความจำเป็นตามหลักเกณฑ์ และอัตราที่ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฯ กำหนด
1.4. กรณีทันตกรรม จะได้รับสิทธิอะไรบ้าง?
- กรณีถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัดฟันคุด ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็นในอัตราไม่เกิน 900 บาทต่อปี *ในกรณีที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลที่ทำความตกลงกับสำนักงานให้ผู้ประกันตนจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้กับสถานพยาบาล เฉพาะส่วนเกินจากสิทธิที่ได้รับ
- กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน ได้รับค่าบริการทางการแพทย์ และค่าฟันเทียมเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นในอัตราไม่เกิน 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียม ตามหลักเกณฑ์ ดังนี้
1) 1-5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นไม่เกิน 1,300 บาท
2) มากกว่า 5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นไม่เกิน 1,500 บาท - กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปาก ได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียม ตามหลักเกณฑ์ดังนี้
1) ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่าง เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 2,400 บาท
2) ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่าง เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 4,400 บาท
2. กรณีผู้ประกันตน ประกันสังคมมาตรา 33 คลอดบุตร
ได้สิทธิได้รับค่าคลอดบุตรโดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง ดังนี้
- ผู้ประกันตนหญิง สามารถคลอดบุตรที่สถานพยาบาลใดก็ได้ จะได้รับเงินค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย จำนวน 13,000 บาท และเงินสงเคราะห์ก่ีหยุดงาน เพื่อการคลอดบุตรในอัตรา 50% ของค่าจ้างเฉลี่ยเป็นเวลา 90 วัน (เงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตร เบิกได้ไม่เกิน 2 ครั้ง)
- ผู้ประกันตนชาย ที่มีภริยาจดทะเบียนสมรส หรือหญิงซึ่งอยู่กินกันฉันสามีภริยา แต่ไม่ได้จดทะเบียนสมรส จะได้รับเฉพาะเงินค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย จำนวน 13,000 บาท
- ค่าตรวจและรับฝากครรภ์ ตามหลักเกณฑ์ที่สำนักงานประกันสังคมประกาศกำหนด
3. กรณีผู้ประกันตน ประกันสังคมมาตรา 33 ทุพพลภาพ
3.1. เงินทดแทนการขาดรายได้
- กรณีทุพพลภาพระดับความสูญเสียไม่รุนแรง ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ ดังนี้
- ไม่อาจทำงานตามปกติ และงานอื่นได้ให้มีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตรา 30% ของค่าจ้างรายวันตามมาตรา 57 ไม่เกิน 180 เดือน
- ไม่อาจทำงานตามปกติและรายได้ลดลงจากเดิม ให้มีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในส่วนที่ลดลง แต่ไม่เกินอัตรา 30% ของค่าจ้างรายวันตามมาตรา 57 ไม่เกิน 180 เดือน - กรณีทุพพลภาพระดับความสูญเสียรุนแรง
- ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตรา 50% ของค่าจ้างรายวัน ตามมาตรา 57 ตลอดชีวิต
3.2. ค่าบริการทางการแพทย์
- กรณีเจ็บป่วยปกติ
สถานพยาบาลของรัฐ
- กรณีผู้ป่วยนอก ได้รับค่าบริการทางการแพทย์ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
- กรณีผู้ป่วยใน เข้ารับบริการทางการแพทย์ โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย เนื่องจากสถานพยาบาลจะเป็นผู้เบิกจากสำนักงานประกันสังคมโดยตรง
สถานพยาบาลเอกชน
- กรณีผู้ป่วยนอก ได้รับค่าบริการทางการแพทย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท
- กรณีผู่ป่วยใน ได้รับค่าบริการทางการแพทย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท
- กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต : ผู้ทุพพลภาพที่ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤตสามารถเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลเอกชนที่ใกล้เคียงได้ทุกแห่ง โดยไม่ต้องสำรองค่าใช้จ่าย สำนักงานประกันสังคมจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นในการรักษาผู้ทุพพลภาพจนพ้นวิกฤตให้แก่สถานพยาบาลที่รักษาภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง และกรณีที่ผู้ทุพพลภาพได้รับบริการทางการแพทย์จนพ้นภาวะวิกฤตแล้วจะส่งตัวไปเข้ารับการรักษาต่อ ณ สถานพยาบาลของรัฐ
- มีสิทธิได้รับค่าอุปกรณ์หรืออวัยวะเทียมได้ตามความจำเป็นตามหลักเกณฑ์ ประเภท และอัตราที่กระทรวงการคลังกำหนด
- มีสิทธิได้รับค่ารถพยาบาล หรือค่าพาหนะรับส่งผู้ทุพพลภาพ กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ เหมาจ่ายไม่เกินเดือนละ 500 บาท
- มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายในกระบวนการฟื้นฟูสมรรถภาพของผู้ทุพพลภาพทางร่างกาย จิตใจและอาชีพ ตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง กำหนดหลักเกณฑ์อัตราค่าฟื้นฟูของผู้ทุพพลภาพ
- ผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพเสียชีวิต จะได้รับค่าทำศพ และเงินสงเคราะห์ กรณีตายเช่นเดียวกับกรณีตาย
4. กรณีผู้ประกันตน ประกันสังคมมาตรา 33 เสียชีวิต/ตาย
ได้รับค่าทำศพ 40,000 บาท และได้รับเงินสงเคราะห์ กรณีตาย ดังนี้
- จ่ายสมทบตั้งแต่ 36 เดือนขึ้นไป แต่ไม่ถึง 120 เดือน จะได้รับเงินสงเคราะห์ในอัตรา 50% ของค่าจ้างเฉลี่ย 4 เดือน
- จ่ายสมทบตั้งแต่ 120 เดือนขึ้นไป จะได้รับเงินสงเคราะห์ในอัตรา 50% ของค่าจ้างเฉลี่ย 12 เดือน
5. กรณีสงเคราะห์บุตร
ได้รับเงินสงเคราะห์บุตรเหมาจ่าย เดือนละ 600 บาท ต่อบุตรหนึ่งคน สำหรับบุตรชอบด้วยกฎหมาย ซึ่งมีอายุไม่เกิน 6 ปีบริบูรณ์ คราวละไม่เกิน 3 คน
6. กรณีผู้ประกันตน ประกันสังคมมาตรา 33 ชราภาพ
เงินบำนาญชราภาพ
- กรณีจ่ายเงินสมทบครบ 180 เดือน (15 ปี) ได้รับเงินบำนาญชราภาพในอัตรา 20% ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้ายที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบ ก่อนความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง
- กรณีจ่ายเงินสมทบมากกว่า 180 เดือน (15 ปีขึ้นไป) ให้ปรับเพิ่มอัตราเงินบำนาญชราภาพตามข้อ 1 ขึ้นอีก 1.5% ต่อระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบครบทุก 12 เดือน
"สูตรคำนวณเงินบำนาญชราภาพ = ค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย คูณด้วย 20% (+จำนวน % ที่เพิ่มให้อีกปีละ 1.5%)"
เงินบำเหน็จชราภาพ
- กรณีจ่ายเงินสมทบต่ำกว่า 12 เดือน จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบเฉพาะส่วนของผู้ประกันตน เพื่อการจ่ายประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพ
- กรณีจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไป จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนและนายจ้างจ่ายสมทบ เพื่อการจ่ายประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพ พร้อมผลประโยชน์ตอบแทนตามที่สำนักงานประกันสังคมประกาศกำหนด
- กรณีผู้รับเงินบำนาญชราภาพถึงแก่ความตาย ภายใน 60 เดือน นับแต่เดือนที่มีสิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพ จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพจำนวน 10 เท่าของเงินบำนาญชราภาพรายเดือนที่ได้รับคราวสุดท้ายก่อนถึงแก่ความตาย
"สูตรคำนวณเงินบำเหน็จชราภาพ"
กรณีจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 1-11 เดือน = เงินสมทบของผู้ประกันตนฝ่ายเดียว
กรณีจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 12-179 เดือน = เงินสมทบของผู้ประกันตน + เงินสมทบของนายจ้าง + ผลประโยชน์ตอบแทน
เงินบำนาญชราภาพ : จ่ายเป็นรายเดือนตลอดชีวิต
เงินบำเหน็จชราภาพ : จ่ายเป็นเงินก้อนครั้งเดียว
- อัปเดตประกันสังคม "ม.33-ม.39" เช็กเงื่อนไข บำเหน็จชราภาพ-บำนาญชราภาพ
- ประกันสังคม ลาออกจากงานยังมีสิทธิได้เงินชราภาพหรือเปล่า
7. กรณีผู้ประกันตน ประกันสังคมมาตรา 33 ว่างงาน
7.1. กรณีถูกเลิกจ้าง
- ได้รับเงินทดแทนในระหว่างการว่างงานอัตรา 50% ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 180 วัน
7.2. กรณีลาออกหรือสิ้นสุดสัญญาจ้างที่มีกำหนดระยะเวลาการจ้างไว้แน่นอน
- ได้รับเงินทดแทนในระหว่างการว่างงานอัตรา 30% ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 90 วัน
7.3. กรณีว่างงานเนื่องจากเหตุสุดวิสัย
- ได้รับเงินทดแทนในระหว่างการว่างงานอัตรา 50% ของค่าจ้างครั้งละไม่เกิน 180 วัน
"เหตุสุดวิสัย" หมายความว่า อัคคีภัย วาตภัย หรือธรณีพิบัติ ตลอดจนภัยอื่นๆ อันเกิดจากธรรมชาติ ซึ่งมีผลกระทบต่อสาธารณสุข และถึงขนาดผู้ประกันตนไม่สามารถทำงานได้ หรือนายจ้างไม่สามารถประกอบกิจการได้ตามปกติ
***หากใน 1 ปีปฏิทิน มีการยื่นขอรับเงินทดแทนในระหว่างการว่างงาน ทั้งกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 ให้นับระยะเวลาการรับเงินทดแทนในระหว่างการว่างงานรวมกันไม่เกิน 180 วัน***
***หากใน 1 ปีปฏิทิน มีการยื่นขอรับเงินทดแทนในระหว่างการว่างงานตามกรณีที่ 2 เกิน 1 ครั้ง ให้นับระยะเวลาการรับเงินทดแทนในระหว่างการว่างงานรวมกันทุกครั้งไม่เกิน 90 วัน ***
หมายเหตุ: กรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 ผู้ประกันตนต้องขึ้นทะเบียนผู้ว่างงานและรายงานตัว ทางระบบอินเตอร์เน็ต (เว็บไซต์ www.empui.doe.go.th) ภายใน 30 วัน นับแต่วันที่ถูกเลิกจ้าง หรือลาออก หรือสิ้นสุดสัญญาจ้างฯ เพื่อมิให้เสียสิทธิในการรับเงินทดแทน
การขอรับประโยชน์ทดแทน
ผู้ประกันตนสามารถยื่นแบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนได้ที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานคร พื้นที่/จังหวัด/สาขาทั่วประเทศ
ช่องทางการรับเงินประโยชน์ทดแทน
-
รับเงินด้วยตนเอง หรือมอบอำนาจรับเงินแทน
-
รับเงินทางธนาณัติ
-
รับเงินผ่านธนาคาร 11 แห่ง ได้แก่
- ธ.กสิกรไทย
- ธ.กรุงศรีอยุธยา
- ธ.กรุงเทพ
- ธ.ไทยพาณิชย์
- ธ.อิสลามแห่งประเทศไทย
- ธ.กรุงไทย
- ธ.ทหารไทยธนชาต
- ธ.ซีไอเอ็มบีไทย
- ธ.ออมสิน
- ธ.ก.ส.