หมอจนปัญญา! คนไข้ฉุกเฉิน "ลำไส้เน่า" โรคที่ไม่เตือนล่วงหน้า มีชีวิตอยู่ได้ไม่กี่ชั่วโมง

หมอผ่าตัดคนไข้ปวดท้อง อึ้งเจอลำไส้ "เน่าทั้งหมด" ภาวะฉุกเฉินที่หมดทางรักษา สุดท้ายมีชีวิตอยู่ได้ไม่กี่ชั่วโมง

ห้องฉุกเฉินเปรียบเสมือนสมรภูมิที่บุคลากรทางการแพทย์ต้องต่อสู้กับความตายทุกวินาที ล่าสุดแฟนเพจเฟซบุ๊ก "急診醫師碎碎唸" (หมอห้องฉุกเฉินบ่นพึมพำ) ของแพทย์ไต้หวัน ได้แบ่งปันเรื่องราวสะเทือนใจของคนไข้รายหนึ่งที่มาโรงพยาบาลด้วยอาการปวดท้องจนเหงื่อท่วม แม้ทีมแพทย์จะเร่งตรวจและส่งผ่าตัดด่วนเพียงใด แต่สุดท้ายเมื่อเปิดช่องท้องกลับพบว่า "ลำไส้เน่าทั้งหมด" จนไม่สามารถรักษาได้ และคนไข้เสียชีวิตในวันถัดมา

แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านเวชศาสตร์ฉุกเฉิน เจ้าของโพสต์ดังกล่าวเปิดเผยว่า ท่ามกลางความเสียใจต่อการสูญเสีย แพทย์ยังต้องเผชิญกับความกดดันจากการถูกฟ้องร้อง โดยระบุว่าการทำงานในห้องฉุกเฉินให้ความรู้สึกเหมือน "ชีวิตแขวนบนเส้นด้าย" ตลอดเวลา เพราะความคาดหวังของญาติและความซับซ้อนของโรคที่อาจนำไปสู่คดีความที่มีมูลค่าความเสียหายมหาศาล

ความโหดร้ายของ "ลำไส้ขาดเลือด" โรคที่พรากชีวิตในพริบตา

สำหรับเคสที่เป็นประเด็น หมอเล่าว่าผลเลือดเบื้องต้นของคนไข้ดูปกติ แต่เนื่องจากคนไข้ปวดท้องไม่หยุด จึงรีบส่งทำซีทีสแกน (CT Scan) จนสงสัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดลำไส้อุดตัน หรือที่เรียกกันว่า "ภาวะลำไส้ขาดเลือด" (Mesenteric Ischemia) แพทย์รีบประสานงานศัลยแพทย์และให้ยากระตุ้นความดันพร้อมส่งผ่าตัดทันที แต่เมื่อถึงห้องผ่าตัด หัวใจคนไข้กลับหยุดเต้น

แม้จะกู้ชีพจนหัวใจกลับมาเต้นได้และเริ่มทำการผ่าตัด แต่สิ่งที่แพทย์พบคือ "ลำไส้ทั้งหมดเน่าตายหมดแล้ว" ทำให้ไม่สามารถตัดส่วนที่เสียออกได้ ทำได้เพียงเย็บปิดช่องท้องและแจ้งข่าวร้าย ซึ่งคนไข้ก็ได้จากไปในวันรุ่งขึ้น ท่ามกลางคำถามที่อาจเกิดขึ้นจากญาติว่า "ทำไมไม่วินิจฉัยและผ่าตัดให้เร็วกว่านี้? ถ้าทำเร็วกว่านี้เขาอาจจะไม่ตาย..."

ความยากของการวินิจฉัย: โรคไม่ได้เขียนไว้บนหน้า

หมอฉุกเฉินระบุด้วยความสะเทือนใจว่า โรคที่อันตรายหลายอย่าง เช่น กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ หรือลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำในสมอง มักไม่สามารถวินิจฉัยได้ทันทีในระยะเริ่มต้น ต้องรอเวลาให้ความผิดปกติปรากฏชัดเจนขึ้น

• โรคไม่ได้บอกชื่อ: คนไข้ที่มาห้องฉุกเฉินไม่ได้มีคำว่า "ฉันเป็นกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ" หรือ "ฉันลำไส้ขาดเลือด" แปะไว้บนหน้า
• ความซับซ้อนของอาการ: บ่อยครั้งที่คลินิกหรือแผนกผู้ป่วยนอกส่งตัวมาเพราะรู้สึกว่าอันตราย แต่ในขณะที่รอยโรคยังไม่แสดงออกมาเต็มที่ การวินิจฉัยจึงทำได้ยากลำบากยิ่ง

ภาวะลำไส้ขาดเลือด (Mesenteric ischemia) คืออะไร?

อ.นพ.สันติ สิลัยรัตน์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ให้ข้อมูลไว้ว่า ภาวะลำไส้ขาดเลือด เป็นความผิดปกติของระบบหลอดเลือดในช่องท้องที่มีความรุนแรงและถือเป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องรีบให้การวินิจฉัยและรักษาโดยเร็ว เนื่องจากอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงจนเสียชีวิตได้ และเนื่องจากลักษณะอาการและอาการแสดงทางคลินิกของภาวะนี้ไม่จำเพาะและส่วนใหญ่ไม่ชัดเจนจนในระยะท้าย ๆ ของโรคแล้ว ดังนั้น แพทย์จึงต้องให้ความระมัดระวังและสงสัยภาวะนี้ไว้เสมอในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรค

ภาวะลำไส้ขาดเลือดเป็นภาวะที่พบได้ไม่บ่อยนัก โดยมีอุบัติการณ์เฉลี่ยเพียงร้อยละ 0.09-0.2 ต่อปี แต่มีความสำคัญมากเนื่องจากผู้ป่วยภาวะนี้มีโอกาสเสียชีวิตภายใน 24 ชั่วโมงได้มากถึงร้อยละ 60-80 และเนื่องจากโรคนี้พบได้บ่อยในกลุ่มผู้สูงอายุมากกว่าในวัยหนุ่มสาว เมื่อสัดส่วนของผู้สูงอายุในประชากรเพิ่มมากขึ้นจึงเป็นไปได้ว่าอาจมีอุบัติการณ์ของโรคเพิ่มมากขึ้นกว่านี้ได้ในอนาคต

กายวิภาคศาสตร์ที่เกี่ยวข้องกับโรค

            หลอดเลือดแดงที่มาเลี้ยงลำไส้ใหญ่เป็นแขนงของหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้อง (abdominal aorta) มีอยู่ 3 เส้น ได้แก่

• Celiac artery (CA) มีแขนงกระจายไปเลี้ยงทางเดินอาหารส่วนต้น (foregut) ได้แก่ ส่วนปลายของกระเพาะอาหารไปจนถึงลำไส้เล็ก duodenum ส่วนที่ 2 หลอดเลือดเส้นนี้มีขนาดใหญ่ ค่อนข้างสั้นและมีแขนงย่อยค่อนข้างมากจึงมักจะไม่พบมีภาวะลำไส้ขาดเลือดเกิดขึ้น
• Superior mesenteric artery (SMA) มีแขนงกระจายไปเลี้ยงทางเดินอาหารส่วนกลาง (midgut) ตั้งแต่ลำไส้เล็ก duodenum ส่วนที่เหลือ ลำไส้เล็ก jejunum, ileum ไปจนถึงลำไส้ใหญ่ transverse colon ส่วนปลาย หลอดเลือดส่วนนี้เป็นส่วนที่พบเกิดภาวะลำไส้ขาดเลือดจาก arterial embolus ได้บ่อยที่สุด เนื่องจากจุดที่แยกออกมาจากหลอดเลือดแดง aorta นั้นทำมุมเฉียง 45 องศาที่เป็นมุมที่ลิ่มเลือดหลุดลอยผ่านเข้ามาได้ง่าย
• Interior mesenteric artery (IMA) มีแขนงกระจายไปเลี้ยงลำไส้ส่วนปลาย (hindgut) ตั้งแต่ลำไส้ใหญ่ส่วน transverse colon ไปจนถึง rectum ภาวะขาดเลือดของลำไส้จากหลอดเลือดบริเวณนี้สามารถพบได้บ้าง แต่โดยมากแล้วมักจะพบร่วมกับการขาดเลือดที่ SMA ร่วมด้วย

พยาธิสรีรวิทยาของโรค

เมื่อการไหลเวียนภายในหลอดเลือดของลำไส้เริ่มลดลงหรือหยุดไป เนื้อเยื่อลำไส้ในชั้น mucosa จะเป็นส่วนแรกที่เกิดการขาดเลือด ซึ่งจะทำให้เกิดอาการปวดท้องขึ้นได้เนื่องจากมีเส้นประสาทรับความรู้สึกอยู่ในชั้นนี้ แต่เนื่องจากส่วนของผนังลำไส้ที่อยู่ด้านนอก (ได้แก่ ชั้น muscularis และ serosa) ยังไม่เกิดการขาดเลือด จึงมักจะยังไม่ปรากฏอาการระคายเคืองของเยื่อบุช่องท้องจนทำให้ตรวจพบ ผู้ป่วยจึงมักจะมีอาการปวดท้องที่รุนแรงกว่าลักษณะที่ตรวจพบได้จากทางหน้าท้อง แต่เมื่อการขาดเลือดดำเนินต่อไปมากขึ้นก็จะทำให้เกิดการตายของลำไส้ชั้นที่อยู่รอบนอกด้วยจนทำให้เกิดอาการปวดท้อง และตรวจพบสัญญาณบ่งชี้ว่าเกิดการอักเสบในช่องท้อง (peritonitis) ได้ในเวลาต่อมา สิ่งที่น่าสังเกตประการหนึ่งเกี่ยวกับอาการปวดในภาวะนี้ก็คือ อาการปวดที่เกิดขึ้นจากการขาดเลือดระยะแรกและระยะหลังอาจคั่นด้วยช่วงเวลาที่อาการปวดท้องลดลงหรือหายไปราว 3-6 ชั่วโมง เนื่องจากในช่วงที่ลำไส้ขาดเลือดไปมากอาจทำให้การทำงานของเส้นประสาทรับความรู้สึกจากช่องท้องเสียไปจนไม่สามารถส่งสัญญาณของอาการปวดออกมาได้

ลักษณะอาการและอาการแสดงทางคลินิก

ผู้ป่วยที่พบการเกิดภาวะลำไส้ขาดเลือดมักเป็นผู้ป่วยสูงอายุและมีโรคร่วมที่เพิ่มความเสี่ยงของภาวะนี้อยู่ก่อน เช่น โรคหลอดเลือดส่วนปลายตีบ (peripheral arterial disease), โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (coronary artery disease), เบาหวาน, โรคไตที่ต้องรับการรักษาด้วยการล้างไต, โรคลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (venous thromboembolism) และโรคความดันโลหิตสูง เป็นต้น อาการเริ่มต้นที่ทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ ได้แก่ อาการปวดท้อง ซึ่งมักจะเป็นลักษณะอาการปวดเกร็งที่บริเวณรอบสะดือแต่ระบุตำแหน่งไม่ได้แน่ชัด แต่เมื่อเวลาผ่านไปลักษณะทางคลินิกที่เกิดจากการขาดเลือดของลำไส้จะเปลี่ยนแปลงไปซึ่งแบ่งออกได้เป็น 3 ระยะตามลำดับทางพยาธิสรีรวิทยาของโรค ได้แก่ hyperactive phase, paralytic phase และ shock phase

• Hyperactive phase ในระยะนี้ผู้ป่วยมักจะมีอาการปวดท้องรุนแรงและไม่สัมพันธ์กับลักษณะที่พบจากการตรวจร่างกาย อาการที่อาจพบร่วมได้ในระยะนี้ ได้แก่ อาการอาเจียน ถ่ายเหลว และอาการถ่ายมีเลือดปน อาการเหล่านี้เกิดขึ้นเนื่องจากเริ่มมีการขาดเลือดของผนังชั้นในสุดของลำไส้ ซึ่งจะกระตุ้นทำให้ลำไส้มีการบีบตัวมากขึ้น
• Paralytic phase เมื่อการขาดเลือดดำเนินต่อไปจะทำให้ลำไส้มีการเคลื่อนไหวลดลง อาการปวดท้องจะมากขึ้นและมีลักษณะทางคลินิกที่สามารถตรวจพบได้ ได้แก่ อาการกดเจ็บ ท้องอืดตึง เสียงของลำไส้ลดลง
• Shock phase เมื่อลำไส้เกิดการขาดเลือดมากจนเริ่มมีการตายของเนื้อเยื่อในลำไส้จะเริ่มมีของเหลวซึมผ่านผนังของลำไส้ออกมาในช่องท้องทำให้เกิดภาวะ peritonitis ได้ (พบได้ราวร้อยละ 16 ของผู้ป่วยทั้งหมด) ผู้ป่วยเหล่านี้มักเกิดภาวะ sepsis และภาวะแทรกซ้อนอื่น เช่น ภาวะเลือดเป็นกรด (metabolic acidosis) ร่างกายขาดน้ำ ความดันโลหิตลดต่ำ หัวใจเต้นเร็ว และระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงตามมา

            ข้อควรสังเกตประการหนึ่งเกี่ยวกับภาวะนี้คือ ลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยแต่ละรายนั้นอาจมีความแตกต่างกันได้เนื่องจากสาเหตุของการขาดเลือดในผู้ป่วยมีความแตกต่างกัน และในผู้ป่วยส่วนใหญ่อาจไม่พบความผิดปกติใด ๆ จากการตรวจร่างกายเลยก็ได้ ดังเช่นในการศึกษาหนึ่งซึ่งพบความผิดปกติจากการตรวจร่างกายเพียงร้อยละ 22 ของผู้ป่วยทั้งหมดเท่านั้น ดังนั้น แพทย์จึงนึกถึงและสงสัยภาวะนี้เอาไว้เสมอในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดท้องโดยไม่ปรากฏสาเหตุชัดเจนและมีปัจจัยเสี่ยงของเกิดโรค